ヘパリン

⏱ 先に結論

• 何の薬か：アンチトロンビンを介してトロンビンと Xa を止める、注射の抗凝固薬
• 量：APTT を見て合わせる
  • 静注は持続点滴が基本
  • 皮下注は1日2回
• 止めればすぐ抜け、プロタミンで中和できる
  • 出血しそうな場面・手技の前後・腎機能が悪いときに使いやすい
• 🚨 見張ること：始めて5〜14日目の血小板減少（HIT）
  • 血小板が減るのに血栓ができる
• 皮下注で1日1〜2回にしたいときは LMWH を考える
  • 本邦では保険で使える場面が狭い

① 何の薬か

• アンチトロンビンを活性化し、トロンビンと IXa〜XIIa を止めて固まりにくくする
• アンチトロンビンが少ないと、効きが変わる
  • 重い肝障害では、凝固因子とアンチトロンビンの産生が落ち、効きが強くも弱くもなる
• 静注でも皮下注でも使え、すぐ効き、プロタミンですぐ中和できる
• 半減期が短く、効き方が人ごとに違うので、量を合わせて使う
• LMWH との違い
  • 未分画ヘパリンは、トロンビンと Xa の両方を止める
  • LMWH は Xa を主に止め、APTT はほとんど延びない

② 量とモニタリング

• 本邦の効能
  • VTE・心筋梗塞・肺塞栓症・脳塞栓症・四肢動脈の血栓塞栓症・手術中と術後の血栓塞栓症の治療と予防
  • DIC の治療
  • 透析・人工心肺・カテーテル・輸血と採血の際の凝固の防止
• ヘパリンナトリウムの静注
  • 持続点滴：1万〜3万単位を 1,000 mL に薄めて点滴
  • 間欠静注：1回5,000〜1万単位を4〜8時間ごと
• ヘパリンカルシウムの皮下注
  • 初回 1.5万〜2万単位
  • 維持 1回1万〜1.5万単位を1日2回・12時間ごと
  • 術後や心筋梗塞のあとの静脈血栓の予防：5,000単位を12時間ごとに7〜10日
  • 急に止めると血栓ができうるので、少しずつ減らす
• 目標
  • VTE の治療：APTT を対照値の 1.5〜2.5 倍
  • 添付文書：全血凝固時間か WBAPTT を正常値の2〜3倍
  • APTT は試薬で値が違うので、自施設の基準で見る
• 腎機能
  • 重い腎障害では、やむを得ないとき以外は使わない：排泄が遅れて効きが続く
  • LMWH のエノキサパリンは、クレアチニンクリアランス30未満で禁忌

③ 始める前に確かめること

• 使わない人（やむを得ないとき以外）
  • 出血している・頭蓋内出血の疑い・消化管潰瘍・手術時・分娩直後の性器出血
  • 重い肝障害・重い腎障害
  • HIT になったことがある人
• 腰椎穿刺・脊椎麻酔・硬膜外麻酔と重なると、血腫で麻痺が出うる
• 始める前と、始めてからの血小板数

④ HIT

• 🚨 ヘパリンと PF4 の複合体に抗体ができ、血小板が減り、脳梗塞・肺塞栓・DVT・回路の閉塞が起きる
  • 出血より血栓を考える
• 初めて使う人では、始めて5〜14日目に起こる
  • 4〜14日目まで血小板数を見る
  • 30日以内にヘパリンを使っていた人は、1日以内に起こりうる
• 止めて数週たってから遅れて出ることもある
• 疑ったら
  • 疑う度合いは 4Ts で見積もる
    • 低い（0〜3点）なら、HIT の検査も HIT としての治療もしない
  • 血小板が大きく減るか血栓を疑ったら、ヘパリンを止める
  • 止めるだけでなく、ヘパリン以外の抗凝固薬に替える
    • 本邦で承認されているのはアルガトロバン：0.7 μg/kg/分から点滴
    • 肝障害か出血の危険があれば 0.2 μg/kg/分から
  • 出血の危険が高くなければ、予防の血小板輸血はしない
  • 急性期にワルファリンを使わない
    • 血小板が戻ってから始め、PT-INR が安定するまで5日以上アルガトロバンと重ねる
• HIT 抗体は100日ほどで消えるか下がる
• ワクチンのあとにヘパリン無しで同じことが起きる病気：VITT

⑤ 中和：プロタミン

• ヘパリン1,000単位にプロタミン 10〜15 mg
  • ヘパリンを入れてからの時間で要る量が減るので、中和試験で決める
• 1回 50 mg まで
  • 生理食塩液か5%ブドウ糖 100〜200 mL に薄め、10分以上かけて静注
• 入れすぎない：中和の量を超えると、プロタミン自身が固まりにくくする
• 透析や人工心肺のあとの中和では、反跳性の出血が出うる
• LMWH はプロタミンで一部しか中和されない

⑥ 妊娠と授乳

• 妊娠中
  • 胎盤をほとんど通らず、奇形を起こさない：長く抗凝固が要る妊婦に安全性が高い
  • 本邦では LMWH に保険適用が無いので、未分画ヘパリンを皮下注し、分娩の前後は持続静注にする
  • ヘパリンカルシウムは自己注射ができる
    • 血栓性素因のある妊婦 317 人で、AST・ALT の上昇が約1割、注射部位のかゆみが約1割
• 授乳中
  • 分子量が大きく、乳汁へほぼ出ず、児も吸収しない

⑦ この薬が出てくる病気

• 脳静脈血栓症
  • 出血性静脈梗塞があっても、急性期はヘパリンで抗凝固する
  • 診断したらヘパリンで始め、DOAC へつなぐ
  • HIT との見分け：HIT は凝固検査がほぼ正常
• 脳出血
  • ヘパリンを使っていたらプロタミンで中和する
• VITT
  • ヘパリン以外の抗凝固薬で治療する
  • ヘパリンのラインから採ると APTT が延びる

次に読む資料

• ヘパリンナトリウムの効能・量・使わない人・HIT の注意（2026）
• VTE の治療で、ヘパリン・LMWH・DOAC をどう使い分けるか（本邦の保険適用も）（2025）
• HIT の見積もり方・検査・アルガトロバンの量・血小板輸血とワルファリンの扱い（2021）
• HIT を疑ったときの見積もり方と、替える抗凝固薬の選び方（2018）
• プロタミンの量と入れ方（2026）

書いた人：神経内科専門医