VITT

⏱ 先に結論

• 何か：ワクチンの後に、ヘパリンを使っていないのに、血小板を活性化する抗PF4抗体ができる
• いつ疑うか：アデノウイルスベクターのワクチンから5〜30日後の、血栓と血小板減少
  • 血栓の場所は脳静脈・内臓静脈が多い
• 🚨 迅速の HIT 検査は陰性になりうる
  • ∴ 抗PF4抗体は ELISA で測る
• 何をするか：結果を待たずに、ヘパリン以外の抗凝固薬と IVIG
• 🚨 血小板輸血は避ける

① どんな病気か

• VITT
  • ＝ vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia
  • ＝ ワクチン起因性免疫性血栓性血小板減少症
• 抗PF4抗体が血小板を活性化し、血小板が減るのに血栓ができる
  • ヘパリンが無くても、PF4 だけで血小板が活性化する
• 本邦の手引きでは「血小板減少症を伴う血栓症」と呼ぶ
• 死亡は2割
  • 血小板3万未満と頭蓋内出血がそろうと7割

② どのワクチンの後か

• アデノウイルスベクターの COVID-19 ワクチン
  • ChAdOx1 nCoV-19（アストラゼネカ）：接種から5〜16日
  • Ad26.COV2.S（ヤンセン）：接種から6〜15日
• 多くは1回目の後で、中央値は2週
• mRNA ワクチンでの報告はほとんどない

③ 血栓の場所

• CVT
  • 最初の11人のうち9人
• 内臓静脈
• 肺塞栓
• 離れた場所に何か所もできる
  • ∴ 全身を探す

④ 検査

• 診断の5項目
  • ① ワクチンから5〜30日で発症
  • ② 血栓症がある
  • ③ 血小板15万/μL 未満
  • ④ D-ダイマー：基準値上限の4倍以上
  • ⑤ 抗PF4抗体が陽性（ELISA）
• フィブリノゲンは低いか正常
• 🚨 迅速の HIT 検査（化学発光・ラテックス凝集）は感度が低い
  • ∴ ELISA で測る
  • ELISA が陰性でも疑いが強ければ、別の ELISA か機能検査
• 評価と治療の流れの図

⑤ 治療

• 抗PF4抗体の結果を待たずに始める
• ① ヘパリン以外の抗凝固薬：アルガトロバン・DOAC・フォンダパリヌクス
  • フィブリノゲンが低い例や出血のある例でも考える
  • 1 g/kg/日を1〜2日
• ③ 重症・治療抵抗：血漿交換
• 🚨 血小板輸血を避ける：血栓が進むおそれ
• ヘパリンと抗血小板薬も避ける
• 検査と治療の推奨のまとめの図

⑥ HIT との違い

• きっかけは、HIT でヘパリン、VITT でワクチン
• 迅速検査は、HIT で使えるが、VITT では偽陰性が多い
• 共通：血小板輸血を避け、ヘパリン以外の抗凝固薬を使う
• 血小板減少と血栓を起こすほかの病気
  • TMA

⑦ 本邦での状況

• アストラゼネカのワクチンは推定約12万回の接種で、疑いの報告は2件
• 日本脳卒中学会と日本血栓止血学会の合同の手引きがある

次に読むもの

• 最初の11人で、抗PF4抗体がヘパリン無しで血小板を活性化することを示した（2021）
• 英国の220人で、血小板数と頭蓋内出血が死亡を決めた（2021）
• 本邦の診断基準と治療を日本語でまとめた（2021）

書いた人：神経内科専門医