⏱ 先に結論
- 何か：脳の実質の中への出血
- 高血圧性は被殻・視床・小脳・橋に多く、高齢者の皮質下出血はアミロイドアンギオパチー
- いつ疑うか：突然の頭痛・嘔吐に、片麻痺や意識障害
- 血圧が高い
- 抗凝固薬・抗血小板薬を飲んでいる
- 何で決めるか：単純CTで発症直後から高吸収（脳梗塞は超急性期にほとんど変わらない）
- 降圧：収縮期140 mmHg未満へできるだけ早く、ただし110 mmHgは下回らない
- 抗凝固薬は薬ごとに中和：ワルファリン
- PCC＋ビタミンK
- ダビガトラン
- イダルシズマブ
- Xa阻害薬
- アンデキサネット アルファ
- 手術の目安は部位ごとに軸が違う
- 被殻は量
- 小脳は径（3 cm）
- 皮質下は脳表からの深さ
① どんな病気か
- 部位は、被殻34%・視床33%・皮質下15%・脳幹9%・小脳7%
- 高齢者（55歳以上）の脳葉・皮質・皮質下に限る出血、とくに多発する出血は、アミロイドアンギオパチーを考えます
- 若い人・高血圧の無い人は、脳動静脈奇形（AVM）・もやもや病・動脈瘤・腫瘍・血液の病気を探します
- 出血源になる動脈瘤
② 症状 ── 部位ごとに
- 被殻（34%・最多）：対側の片麻痺・しびれ
- 共同偏視は病巣側を見る
- 対側の同名半盲
- 優位半球なら失語
- 大きいと意識障害
- 視床（33%）：対側の感覚障害・しびれ
- 眼が内側と下に寄る（内下方偏位）・縮瞳
- 内包に及ぶと片麻痺
- 脳室に破れると水頭症
- 皮質下（脳葉・15%）：葉ごとの症状・頭痛・けいれん
- 特徴的な眼の動きは無い
- 後頭葉なら対側の同名半盲だけで、麻痺は出ない
- 小脳（7%）：激しいめまい・吐き気と嘔吐・突然立てない
- 手足の麻痺は出ない
- 共同偏視は健側を見る
- 🚨 脳幹の圧迫・閉塞性水頭症で急に悪くなる
- 橋（脳幹・9%）：昏睡・四肢麻痺
- 眼球の正中位固定と著しい縮瞳
- いびき性呼吸・呼吸の異常
- 予後が最も悪い：30日の死亡53%
- 共同偏視の向き
- 被殻出血：病巣側を見る
- 小脳出血：健側を見る
- 視床出血：内下方（鼻先を見る）
- 橋出血：正中で動かない
③ 見落としやすい来かた
- 高齢者は頭痛が軽いか無い
- 小さな出血は麻痺だけで、脳梗塞と同じに見えます
- 小脳出血は、麻痺が無く、めまいと嘔吐だけで来る：内耳のめまいと間違えやすい
- 後頭葉の皮質下出血は、麻痺が無く、視野の欠けだけ
- 皮質下出血は、けいれんで来ることがある
④ 検査と診断
- 単純CTかMRIで確定します：単純CTは発症直後から高吸収
- 急性期脳梗塞は、超急性期の単純CTではほとんど変わらない
- CT血管撮影（CTA）の spot sign：出血が続いている印で、血腫が大きくなる
- 原因を探す：CTA・MRI
- 凝固検査（PT-INR・APTT・血小板数）：抗凝固薬が効いているか ＝ 中和するかを決める
- 血腫の大きさ：被殻は量、小脳は径、皮質下は脳表からの深さで手術を決める
- 皮質下出血は、出血性静脈梗塞（
- 脳静脈血栓症）・塞栓の出血性梗塞と分けます
⑤ 治療 ── 使う順
- ① 血圧を下げる
- 🚨 収縮期140 mmHg未満へ、できるだけ早く下げ、治療開始24時間以内および7日間まで維持します（推奨度B）
- 🚨 下限：110 mmHg超に保つことを考慮します（推奨度C）：下げるほど良い、ではない
- 薬：Ca拮抗薬（ニカルジピン）または硝酸薬の微量持続静注
- 急性期脳梗塞で rt-PA を使うときの目標（投与前185/110未満・投与後24時間は180/105以下）とは違います
- ② 抗凝固薬を中和する：薬ごとに中和薬が違います
- 🚨 ワルファリン：PCC＋ビタミンK
- ダビガトラン：イダルシズマブ
- Xa阻害薬：アンデキサネット アルファ
- 本邦のPCCは、Xa阻害薬の中和に適応がありません
- どの抗凝固薬を飲んでいるかで打てる手が変わる：薬剤名の確認が最初の一手
- ③ やらないこと
- 凝固異常の無い高血圧性脳出血に、凝固因子を含む製剤を投与しない
- トラネキサム酸は、急性期に投与を考慮しなくてよい
- ④ 手術：部位ごとに目安があります
- 被殻出血：神経症状が中等症で、血腫が大きく圧迫所見が高度なら、手術を考慮してよい
- 🚨 小脳出血：最大径3 cm以上で神経症状が悪くなる、または脳幹圧迫・水頭症があれば、手術を考慮する
- 視床出血：急性期の血腫除去を勧める根拠は明確でない
- 脳室穿破があり脳室拡大が強ければ、脳室ドレナージを考慮してよい：目的は血腫除去でなく水頭症の解除
- 皮質下出血：意識レベルが下がり、脳表に近い出血なら手術を考慮します
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書いた人：神経内科専門医