LMWH

⏱ 先に結論

• 何の薬か：ヘパリンを短くして、Xa を主に止めるようにした注射の抗凝固薬
• 🚨 本邦の保険適用は狭い
  • VTE の治療・妊娠中の抗凝固・がんの血栓・脳静脈血栓症には無い
  • この場面では未分画ヘパリンを使う
• 本邦で使えるのは
  • エノキサパリン：整形外科と腹部手術のあとの VTE 予防
  • ダルテパリン：透析の回路・DIC
• APTT では効きを測れない
• 腎臓から出るので、腎機能が悪いとたまる
• プロタミンで一部しか中和できない

① 何の薬か

• アンチトロンビンを介して Xa を主に止め、トロンビン（IIa）を止める力は弱い
  • 分子量が 5,000 より小さいと、Xa は止めるがトロンビンを止めにくい
  • エノキサパリンの抗 Xa と抗 IIa の比は、未分画ヘパリンの約5倍
• 海外では、量を合わせなくてよい注射の第一選択として、VTE の治療に長く使われてきた

② 本邦で使える薬と量

• エノキサパリン（クレキサン）
  • 効能：股関節と膝関節の全置換術・股関節骨折手術・VTE の危険が高い腹部手術のあとの VTE 予防
  • 1回 2,000 IU を12時間ごとに1日2回皮下注
  • 術後24〜36時間に、創から出血していないのを確かめてから始める
  • 15日以上使ったときの有効性と安全性は確かめられていない
• ダルテパリン（フラグミン）
  • DIC：1日 75 IU/kg を24時間かけて持続静注
  • 透析の回路：始めに 15〜20 IU/kg、続けて毎時 7.5〜10 IU/kg
    • 出血の危険があれば、始めに 10〜15 IU/kg、続けて毎時 7.5 IU/kg

③ 保険適用が無い場面

• 🚨 VTE の治療と再発予防：整形外科と腹部外科の一部の予防のほかは保険適用が無い
  • 本邦ではがんの VTE の治療にも使えない：海外の標準とずれる
• 妊娠中の抗凝固
  • 海外では、急性の VTE に未分画ヘパリンより LMWH を強く勧めている
  • 本邦では保険適用が無いので、未分画ヘパリンを皮下注し、分娩の前後は持続静注にする
• 脳静脈血栓症
  • 欧州のガイドラインは、急性期に LMWH を優先し、DOAC は使わないことを提案している
  • エノキサパリンの効能に、脳静脈血栓症は無い

④ 未分画ヘパリンとの使い分け

• 未分画ヘパリンを選ぶ場面
  • 止めればすぐ抜け、プロタミンで中和できる
  • 重い腎障害：エノキサパリンは禁忌
  • 本邦で保険が通る
• LMWH を選ぶ場面
  • 皮下注で、APTT を測らずに使いたい
  • 本邦では、効能のある手術後の予防・透析・DIC

⑤ モニタリングと腎機能

• APTT・PT・ACT は感度が低く、効きの指標にならない
  • 出血などの症状と、血算・便潜血で見る
• 抗 Xa 活性
  • 妊娠中の VTE の治療では、抗 Xa 活性で量を合わせることをルーチンにはしない
• 🚨 腎機能
  • エノキサパリンはクレアチニンクリアランス30未満で禁忌
  • 30〜50 で出血の危険が高ければ、2,000 IU を1日1回に
  • 腎機能が高度に悪いと、半減期は約7時間から約16時間に延びる
• 低体重の人は血中濃度が上がり、出血しやすい

⑥ 始める前と使っている間

• 出血している人・成分かヘパリン類にアレルギーのある人には使わない
• 🚨 脊椎麻酔・硬膜外麻酔と重なると、血腫で長く残る麻痺が出うる
  • 硬膜外カテーテルは、初回の2時間前までに抜いておく
  • やむを得ず重ねるときは、投与10〜12時間後に抜き、次の投与は抜いて2時間以上あける
• HIT
  • HIT を含む血小板減少が出うるので、始める前と週1回ほど血小板数を見る
  • 止めたあとも血小板が減ることがある
  • 疑ったときの動き方はヘパリンのページの HIT の節
• ほかの抗凝固薬・抗血小板薬・NSAIDs・血栓溶解薬と重なると出血しやすい

⑦ 中和

• プロタミン 1 mg でエノキサパリン 100 IU を抑える
  • 投与8時間以内：1 mg あたり 100 IU
  • 8〜12時間：0.5 mg あたり 100 IU
  • 12時間以上：要らない
• 抗 Xa 活性は、プロタミンを多く入れても最大約6割しか中和されない

⑧ 妊娠と授乳

• 妊娠中
  • 治療の益が危険を上回るときだけ使う
  • 本邦の保険適用は無い：③を見る
• 授乳中
  • LMWH は、問題になる量は乳汁に出ない

⑨ この薬が出てくる病気

• 脳静脈血栓症
  • 海外のガイドラインは急性期に LMWH を優先する
  • 妊娠中も LMWH か未分画ヘパリン
  • ダルテパリンに DIC の効能がある
  • 本邦では LMWH でなく、未分画ヘパリンで始めて DOAC へつなぐ

次に読む資料

• エノキサパリンの効能・量・腎機能での調整・脊椎麻酔との間隔・プロタミンの量（2026）
• 本邦で LMWH が VTE の治療に使えない事情と、注射薬の使い分け（2025）
• 妊娠中の VTE で LMWH を選ぶ理由と、抗 Xa 活性を測るか（2018）

書いた人：神経内科専門医