PML

⏱ 先に結論

• 何か：JC ウイルスが、免疫の落ちた人の脳で増えて白質を脱髄させる
• いつ疑うか：免疫が落ちた人の、熱のない、数週かけて進む巣症状
  • HIV・血液の腫瘍・免疫抑制薬（ナタリズマブ・リツキシマブなど）
• 何で決めるか：MRI と、髄液の JCV-DNA（PCR）
  • 髄液 PCR が陰性でも否定しない
• 何をするか：免疫を戻す
  • 抗ウイルス薬は無い
  • 原因の薬を止める
• 🚨 免疫が戻る途中で IRIS が起きて悪くなることがある

① どんな病気か

• PML：progressive multifocal leukoencephalopathy
• JC ウイルスの再活性化で、乏突起膠細胞が壊れて脱髄する
• 起こしうる背景
  • HIV・AIDS
  • 血液の腫瘍
  • 薬
    • ナタリズマブ：いちばん多く、リスクの層別が決まっている
    • リツキシマブ・オクレリズマブ（抗 CD20 抗体）
    • フマル酸ジメチル・フィンゴリモド
    • そのほかの免疫抑制薬・化学療法

② 症状

• 大脳の白質がやられ、前頭葉と頭頂後頭葉に多い
  • 手足の脱力・歩きにくさ
  • 同名半盲：視神経でなく視放線から
  • 失語・構音障害
  • 行動と認知の変化
  • 協調運動の障害
• 少ないもの：感覚障害・けいれん・頭痛・複視
• 熱は出ない
• 数週かけて進む
  • 1か所だけで始まることもある

③ 疑う場面

• 免疫が落ちた人の、熱のない、数週かけて進む巣症状
• 🚨 多発性硬化症の治療中の「再発」が、ステロイドパルスでよくならない
  • PML なら、パルスで悪くなる
  • ナタリズマブの治療中に非典型な進行があれば、まず薬を止めて MRI と髄液 PCR
• リツキシマブの投与中に、意識・認知・麻痺・言語の障害が出た
  • MRI と髄液検査をして、投与を止める

④ どういう検査が要るか

• 臨床像と MRI が合い、ほかで説明できず、髄液で JCV-DNA が出れば、生検なしで確定
• MRI
  • 皮質下の U-fiber に及び、融合して境界がはっきりしない
  • mass effect がない
  • 造影されにくい
    • ナタリズマブでは造影されることがある
    • 造影されても PML は外せない
• 髄液の JCV-DNA（PCR）：発症を疑ったときの診断
  • 陽性：臨床像・MRI と合えば確定
  • 🚨 陰性でも否定しない：疑いが濃ければ再検するか、脳生検
    • ART のあとの HIV・ナタリズマブでは、ウイルス量が少なく陰性に出やすい
  • 低い量が1回だけ陽性で、臨床像と MRI が合わないときは慎重に読む
• 脳生検：髄液で決まらないとき
  • 巨大な異型の星細胞・核内封入体を持つ乏突起膠細胞・脱髄
• ナタリズマブを使う人の、発症前の層別
  • 血清の抗 JCV 抗体と index：診断には使わない
  • index が高いほど、リスクが上がる
  • 抗体陽性・投与2年超・免疫抑制薬の既往の3つでリスクが上がる
    • 3つそろうと、1,000人に約8人
  • 開始前に測り、陰性でも6か月ごとに測り直す

⑤ 多発性硬化症の再発との違い

• 経過
  • 多発性硬化症の再発：数時間〜数日で、1つの症状が多い
  • PML：数週で、いくつもの症状
• ステロイドパルス
  • 多発性硬化症の再発：よくなる
  • PML：よくならない・悪くなる
• 病変の形
  • 多発性硬化症：境界がはっきりした卵円形・脳室に垂直（Dawson finger）
  • PML：皮質下で U-fiber に及び、融合して境界がはっきりしない

⑥ どういう治療をするか

• 免疫を戻すことが治療
  • 抗ウイルス薬は無い
• ① 原因を除く
  • 薬が原因：その薬を止める
    • リツキシマブも止める
  • ナタリズマブ：止めて、血漿交換か免疫吸着で薬を抜く
  • HIV：ART を始める
• ② IRIS に備える
  • 免疫が戻る途中で、炎症が強まって悪くなる

次に読む文献

• 臨床像・MRI・髄液 PCR・生検で、確定・probable・possible に分ける（2013）
• ナタリズマブの PML は、抗 JCV 抗体・投与期間・免疫抑制薬の既往の3つで層別できる（2012）

書いた人：神経内科専門医