リツキシマブ

⏱ 先に結論

• 何の薬か
  • CD20 陽性の B 細胞に付いて枯らす、点滴の抗体
• 神経で使うのは
  • 抗 AQP4 抗体陽性の NMOSD の再発予防（本邦の効能）
  • MG は本邦の効能外
• NMOSD の量
  • 375 mg/m² を週1回×4回
  • 初回から6か月ごとに 1,000 mg を2週あけて2回
• 始める前
  • HBs 抗原・HBc 抗体・HBs 抗体を測る
  • 30分前に抗ヒスタミン薬と解熱鎮痛薬
  • 初回は 50 mg/時から
• 🚨 見張ること
  • 初回の infusion reaction・B 型肝炎の再活性化・感染症・PML

① 何の薬か

• CD20 陽性の B 細胞を除く、マウスとヒトのキメラ型の抗 CD20 モノクローナル抗体
• CD20 はプレ B 細胞から成熟 B 細胞に出て、造血幹細胞と長く生きる形質細胞には出ない
  • ∴ 効き始めは数か月後のことが多い

② 病気ごとの使い方

• NMOSDの再発予防
  • 抗 AQP4 抗体陽性の人に使う
  • Loading 375 mg/m² を週1回×4回
  • 維持 初回から6か月ごとに 1,000 mg/body を2週あけて2回（点滴静注）
  • 間隔を守る
    • 血中濃度が下がると再発しうる
  • しばらく使って再発が減らなければ、やめることを考える
  • AQP4 抗体陰性の NMOSD には、生物学的製剤を使わない
  • NMOSD の効能はリツキサンだけ
  • 後続品（BS「KHK」・BS「ファイザー」）の効能には無い
• MG
  • 本邦の効能外
  • 全身型の難治例に限って使うことを考える（推奨 2C）
  • 抗 MuSK 抗体陽性では、効くことが確立している（推奨 2B）
  • 抗 AChR 抗体陽性の難治例では、補体 C5 阻害薬が先になる
  • 決まった量は無い
    • 多いのは 375 mg/m² を週1回×4〜6回で1クールとし、数か月〜半年ごとに繰り返す形
  • 効能外なので、利益と不利益を説明して同意を得てから使う
• MOGAD
  • 効能のある薬は無い
• 神経以外の効能
  • 🩸 血液内科
    • 慢性リンパ性白血病
    • 免疫抑制状態下の B 細胞性リンパ増殖性疾患
    • 免疫性血小板減少症
  • 🦴 膠原病・リウマチ科
    • 血管炎：顕微鏡的多発血管炎
    • 全身性強皮症
  • 💧 腎臓内科
    • ループス腎炎
    • ネフローゼ症候群
  • 皮膚科：天疱瘡
  • 移植：臓器移植の抗体関連型拒絶反応

③ 始める前に確かめること

• 禁忌
  • 成分かマウスタンパク質由来の製品に、重い過敏症・アナフィラキシーを起こしたことがある
  • 全身性強皮症で重い間質性肺炎がある
• B 型肝炎
  • HBs 抗原・HBc 抗体・HBs 抗体の3つを測る
  • HBs 抗原陽性
    • 肝臓専門医に相談し、始める前に核酸アナログを始める
  • 既往感染（HBs 抗原陰性で、HBc 抗体か HBs 抗体が陽性）
  • HBV DNA を測る
• 前投薬
  • 30分前に抗ヒスタミン薬と解熱鎮痛薬
  • ステロイドを併用していなければ、ステロイドの前投与も考える
• 点滴の速度（NMOSD と自己免疫の効能）
  • 初回
    • 50 mg/時で始め、30分ごとに 50 mg/時ずつ上げ、最大 400 mg/時
  • 2回目以降
    • 初回の反応が軽ければ 100 mg/時で始め、30分ごとに 100 mg/時ずつ上げ、最大 400 mg/時
  • NMOSD の6か月ごとの1回目は、初回の速度に戻す
  • 生理食塩液か 5%ブドウ糖液で 1〜4 mg/mL に薄める
• 感染症があると、免疫抑制で悪くなるおそれ
• 心臓・肺の病気がある人は、投与中と直後に心電図などで見る
• 生ワクチンは、そのワクチンの病気が出るおそれ
• 不活化ワクチンは効きにくくなる
• 妊娠しうる人は、投与中と最後の投与から12か月は避妊

④ 見張ること

• 🚨 注意点
  • infusion reaction は約9割に出る
  • 多くは初回・24時間以内で、軽〜中等度
  • 重いもの（アナフィラキシー・肺障害・心障害）で亡くなった例があり、多くは初回から24時間以内
  • 前投薬をしていても重い反応は起こる
  • 投与中は血圧・脈拍・呼吸数を見る
  • 出たら速度を落とすか止める
    • 再開は症状が消えてから、止めた時の半分以下の速度で
• 🚨 B 型肝炎の再活性化
  • 劇症肝炎で亡くなった例がある
  • HBs 抗体陽性の人にも起こる
  • 既往感染の人は、治療中と終了後12か月以上、HBV DNA を月1回測る
  • HBV DNA が 20 IU/mL 以上になったら、すぐ核酸アナログ（エンテカビルかテノホビル）を始める
• 感染症
  • リンパ球の減少は治療終了後も続き、免疫グロブリンが下がる例がある
  • ニューモシスチス肺炎の予防を考える
• 🚨 PML
  • 意識障害・認知障害・麻痺・言語障害が出たら、MRI と髄液検査をして投与を止める
• 治療終了後6か月までに、失明・難聴・感覚障害・顔面神経麻痺などの脳神経障害の報告がある
• 血球減少
  • 治療中も終了後も定期的に血液検査
• 間質性肺炎・心障害・腎障害・消化管穿孔の報告もある

⑤ この薬が出てくる病気

• 重症筋無力症
  • 抗 MuSK 抗体陽性で使うことを考える
  • 再発か難治のときに 375 mg/m² を週1回×4回（本邦の効能）
  • 温式も冷式も本邦の効能・375 mg/m² を週1回×4回
  • 導入でシクロホスファミドと並ぶ・維持にも使う
  • 難治のとき・ループス腎炎は既存治療で効かなければ本邦の効能

次に読む資料

• 量・点滴速度・禁忌・副作用の全部と、効能ごとの注意（2026）
• MG で効能外のリツキシマブを、どの例にどう投与するか（2022）
• 抗 MuSK 抗体陽性 MG の治療の順と、リツキシマブの位置（2022）
• NMOSD の再発予防の薬をどう選ぶか（2023）
• B 型肝炎の再活性化を防ぐ検査と、HBV DNA を測る間隔の流れ図（2026）

書いた人：神経内科専門医