⏱ 先に結論
- 何か
- シナプス前膜の P/Q 型電位依存性カルシウムチャネル（VGCC）に対する自己抗体の病気
- いつ疑うか
- 下肢近位の筋力低下に、口渇と腱反射の低下が重なる
- 使ったあと一時的に強くなる
- 何で決めるか
- 反復刺激での漸増と、P/Q 型 VGCC 抗体
- 何をするか
- まず胸部CTで小細胞肺癌を探す
- 見つからなければ、3〜6か月おきに2年まで探し続ける
- 筋力には
- アミファンプリジン
① どんな病気か
- LEMS：Lambert-Eaton myasthenic syndrome
- シナプス前膜の P/Q 型 VGCC に対する自己抗体で、アセチルコリンの放出が減る
- 🚨 半分ほどに悪性腫瘍が見つかり、ほとんどが小細胞肺癌
- 日本の患者は約350人
- 10万人あたり0.3人ほど
- 免疫チェックポイント阻害薬のあとに出ることもある
② 症状と診察で分かること
- 下肢の近位の筋力低下はほぼ全員、上肢は8割
- 自律神経障害
- 口渇がいちばん多い
- 膀胱直腸障害・勃起障害・眼の調節障害
- 日本の患者では4割弱と、欧米より少ない
- 腱反射の低下は9割
- 反復運動での筋力の増強と、運動直後の腱反射の回復は、4〜5割でしか見られない
- post-exercise facilitation
- 呼吸筋の障害は少ない
- 小細胞肺癌を伴うと、筋力低下が重く進みやすい
- 1割弱に小脳失調が重なり、そのほとんどが小細胞肺癌
- 筋力低下が軽い人や、小脳失調がある人でも、LEMS を考えて電気生理を出す
③ 検査
- 反復刺激で、低頻度の減衰と、高頻度・運動負荷での漸増を見る
- 診断基準に採っている所見
- 1発目の複合筋活動電位（CMAP）の振幅が低い
- 低頻度（2〜5 Hz）で10%以上の漸減
- 高頻度（20〜50 Hz）か、10秒の最大随意収縮のあとに60%以上の漸増
- 高頻度刺激は痛いので、10秒の運動負荷で代える
- 診断基準に採っている所見
- P/Q 型 VGCC 抗体は、小細胞肺癌を伴う LEMS ではほぼ全例で陽性
- 癌を探す
- 探すのは小細胞肺癌、ほかに前立腺癌・乳癌・胸腺腫・リンパ腫
- 最初は胸部CTか FDG-PET
- 胸部CTで8割が最初に見つかり、胸部X線の倍近く拾う
- 胸部CTが陰性なら FDG-PET を足す
- 造影か単純かを決めた資料は見つからない
- 見つからなければ3〜6か月おきに画像を繰り返し、診断から2年までで止めてよい
- DELTA-P スコアで、発症早期に小細胞肺癌がありそうかを見積もる
- 発症から3か月以内の6項目を1点ずつ：50歳以上の発症・診断時の喫煙・5%以上の体重減少・球症状・勃起障害・Karnofsky 70未満
- 0〜1点なら小細胞肺癌は3%以下、4点以上なら9割以上
- 抗 SOX1 抗体が陽性なら小細胞肺癌を強く疑う：特異度は約95%、感度は約7割
- 腫瘍マーカー（NSE・ProGRP）は資料で分かれる
- 画像で何もなければ、気管支鏡は足しにならない
- 上部・下部の内視鏡と腹部エコーを勧める資料は見つからない
④ 診断の決め方
- 次のどちらか
- 近位の筋力低下を含む2つ以上の症状があり、反復刺激で診断基準に採る所見がすべてそろう
- 近位の筋力低下を含む2つ以上の症状があり、運動負荷後の漸増を含む2つ以上の反復刺激の所見と、抗体陽性
⑤ 重症筋無力症（MG）と分ける
- 病変の場所
- LEMS：シナプス前膜
- MG：シナプス後膜
- 使ったあと
- LEMS：一時的に強くなる
- MG：弱る
- 腱反射
- LEMS：落ち、強く力を入れた直後に一時的に戻る
- MG：保たれる
- 眼と球の症状
- LEMS：MG より少なく、出ても軽い
- MG：多い
- 自律神経症状
- LEMS：口渇・便秘・排尿障害・勃起障害
- MG：出ない
- 反復刺激の減衰の形
- 反復刺激の1発目と運動のあと
- LEMS：1発目が低く、運動のあとに60%以上増える
- MG：1発目は保たれる
- 反復刺激で調べる筋
- LEMS：遠位の手内在筋でも感度が落ちない
- MG：近位・顔面のほうが出やすい
- 抗体
- LEMS：P/Q 型 VGCC 抗体
- MG：抗 AChR 抗体・抗 MuSK 抗体
- 合併する腫瘍
- LEMS：小細胞肺癌
- 筋力を上げる薬
- LEMS：アミファンプリジンが第一選択、ピリドスチグミンは足す側
- MG：ピリドスチグミン
⑥ 治療
- 癌がある LEMS は、癌の治療が先
- 癌が見つからない LEMS
- 3〜6か月おきに、診断から2年まで癌を探す（推奨1C）
- 重症筋無力症に準じた免疫治療（推奨1C）
- 経口ステロイドと免疫抑制薬
- 筋力を上げる
- アミファンプリジン
- 初期 1回 5 mg を1日3回
- 1回 5〜30 mg、1日3〜5回で合わせる
- 増やすのは3日以上あけて、1日量で 5 mg ずつ
- 1日 100 mg まで
- 禁忌
- てんかんなど痙攣性の病気
- アミノピリジン系の薬への過敏症
- 注意点
- めまい・霧視・痙攣があるので、運転に気をつける
- 口のまわりや指のしびれが多い
- アミファンプリジン
- 悪くなったとき
- 免疫グロブリン大量静注（推奨1B）
- 血漿浄化療法（推奨1C）
- 筋弛緩薬・アミノグリコシド系など、神経筋伝達を妨げる薬に気をつける
⑦ 予後
- 悪性腫瘍の有無で決まり、癌が主な死因
- LEMS を伴う小細胞肺癌は、伴わない人より長く生きる
次に読む資料
- LEMS の診断基準と、反復刺激で見る所見・10秒運動負荷の勧め（2022）
- 小細胞肺癌は胸部CTで大半が見つかり、ほぼ全員が1年以内に見つかる（2008）
- DELTA-P スコアの6項目と、点数ごとの小細胞肺癌の見込み（2011）
- 傍腫瘍性神経症候群で、どの癌をどの検査でいつまで探すか（2011）
書いた人：神経内科専門医