⏱ 先に結論
- 何か：心房が細かく震え、RR 間隔がばらばらになる不整脈
- 怖いのは心原性脳塞栓
- いつ疑うか：動悸・不規則な脈
- 脳梗塞・TIA の原因を探すとき
- 半数は無症候
- 何で決めるか：心電図
- 持続の長さで発作性・持続性・永続性に分ける
- 何をするか（1）抗凝固：本邦は CHADS₂ スコアで決める
- 1点以上で DOAC を勧める
- 🚨 機械弁と中等度以上の僧帽弁狭窄は、DOAC でなくワルファリン
- 何をするか（2）心拍数かリズムか
- 心拍数は安静時 110/分未満にする
- 発症早期ならリズムを戻すことを考える
- 再発する発作性ならアブレーションが第一選択になる
① どんな病気か
- AF：atrial fibrillation
- 脳卒中の発症リスクを約5倍に上げます
- 🚨 本邦の登録研究では、約半分が無症候でした
- 持続の長さで分けます
- 発作性：7日以内に洞調律に戻る
- 持続性：7日を超えて続く
- 長期持続性：1年以上続く
- 永続性：洞調律に戻せない
- 「弁膜症性」はリウマチ性の僧帽弁疾患（おもに狭窄）と機械弁置換後だけ
- 生体弁・僧帽弁形成術後・リウマチ性でない僧帽弁閉鎖不全は「非弁膜症性」
② 抗凝固：何を使うか
- 🚨 中等度以上の僧帽弁狭窄と機械弁置換後はワルファリン
- DOAC を使える人に新しく始めるなら、ワルファリンより DOAC
- DOAC を選ぶ前と量を決める前に、クレアチニンクリアランスを確かめます
- アピキサバンは血清クレアチニン・体重・年齢
- DOAC を選ぶ前と量を決める前に、クレアチニンクリアランスを確かめます
③ 抗凝固：いつ始めるか
- 本邦は CHADS₂ スコアで決めます
- C：心不全 …… 1点
- H：高血圧 …… 1点
- A：75歳以上 …… 1点
- D：糖尿病 …… 1点
- S₂：脳梗塞・TIA の既往 …… 2点
- 🚨 1点以上：DOAC を推奨
- ワルファリンは考慮可
- 0点：次の「その他のリスク」があれば考慮可
- 心筋症・65〜74歳・血管疾患（心筋梗塞の既往・大動脈プラーク・末梢動脈疾患）
- 持続性・永続性の心房細動・腎機能障害・低体重（50 kg 以下）・左房径 45 mm 超
- 本邦で CHA₂DS₂-VASc スコアを主にしないのは、足された因子が本邦では塞栓の危険因子でなかったため
- 足された因子：65〜74歳・血管疾患・女性
- 配点の違い：CHA₂DS₂-VASc スコア では75歳以上が2点
- CHADS₂ スコアでは1点
- 出血のリスクは HAS-BLED スコアで測ります
- 直せる因子を直す
④ 心拍数を下げる
- 目標は安静時の心拍数 110/分未満
- LVEF 40% 以上
- β遮断薬
- ビソプロロール
- カルベジロール
- 非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬
- ベラパミル
- ジルチアゼム
- β遮断薬
- LVEF 40% 未満
- 急性期：ランジオロール静注
- 慢性期
- ビソプロロール
- カルベジロール
- 足りなければジギタリスを足す
- LVEF 40% 以上
- 🚨 LVEF 40% 未満では、非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬は禁忌
- 🚨 WPW 症候群の心房細動に、房室結節を抑える薬を使うと、心室細動に至ることがあります
- 副伝導路を通る速い心室応答が起きる
⑤ リズムを戻す
- 発症早期の心房細動では、リズムを戻すことを考えます
- 再発を防ぐ薬
- 器質的心疾患が無い：Na チャネル遮断薬
- ピルシカイニド
- シベンゾリン
- プロパフェノン
- フレカイニド
- 心不全・肥大型心筋症
- アミオダロン
- 器質的心疾患が無い：Na チャネル遮断薬
- 症候性で再発する発作性心房細動は、クライオバルーンアブレーションが第一選択になります
- 心不全を伴う心房細動では、アブレーションが死亡と心不全の入院を減らしました
- アブレーションのあとも、抗凝固は塞栓のリスクで決めます
- 危険因子が2つ以上か、脳梗塞の既往があれば続ける
⑥ 脳梗塞を起こしたあと
- 抗凝固を始める日：1-3-6-12 ルール
- TIA：翌日
- 軽症：3日目
- 中等症：6日目
- 重症：12日目
- 出血性梗塞になりやすい人ほど遅らせます
次に読むもの
書いた人：神経内科専門医