⏱ 先に結論
- 何か：一過性の全般性脳虚血による、一過性の意識消失
- 体位を保てずに倒れ、自然に戻る
- 原因は3つ：反射性・起立性低血圧・心原性
- 致死的なのは心原性だけ
- いつ心原性を疑うか：労作中・仰臥位での失神、失神時の動悸、器質的心疾患、突然死の家族歴、心電図の異常
- 何で決めるか：病歴・身体所見（起立時の血圧を含む）・12誘導心電図
- 決まらなければリスク評価
- 何をするか：心原性のリスク所見があれば精査（心電図記録・心エコー）、なければ帰して経過をみる
① どんな病気か
- 失神は症状であり、病名ではありません：一過性の全般性脳虚血で起き、体位を保てなくなります
- 原因は3つに分かれます
- 反射性：血管迷走神経性・頸動脈洞・状況失神・てんかん性失神
- 起立性低血圧：薬によるもの・自律神経不全
- 心原性：不整脈（徐脈・頻脈）と構造的心肺疾患（大動脈弁狭窄症・肥大型心筋症・肺高血圧・大動脈解離）
- 心原性失神は予後がもっとも悪く、失神のない人と比べて死亡のリスクは約2倍です
② 症状と、疑う場面
- 反射性・起立性低血圧を疑う場面
- 🚨 心原性を疑う所見
- 重い器質的心疾患・冠動脈疾患：心不全・LVEFの低下・心筋梗塞の既往
- 労作中、または仰臥位での失神
- 失神のときの動悸
- 心臓突然死の家族歴
- 重い貧血・電解質異常
- 高齢者の反射性失神は前触れが乏しく、基礎疾患も多いため、心原性との見分けが要ります
③ 検査
- 初期評価は、病歴・身体所見・心電図：本人だけでなく目撃者の話が役に立ちます
- 起立試験：収縮期血圧 20 mmHg 以上か拡張期血圧 10 mmHg 以上下がれば、起立性低血圧による失神です
- 12誘導心電図で、不整脈性失神を示す所見を拾います
- 覚醒時に 40/分未満の洞徐脈、または3秒以上の洞停止
- 心室頻拍・とても速い発作性上室頻拍
- 心停止を伴うペースメーカ・ICDの作動異常
- 心電図の記録は、発作の頻度で選びます
- 週1回以上：ホルター心電図
- 月1回以上：体外式の長時間ループ式心電計
- とても少ない・不定期：ILR
- チルト試験は、再現性と感度は低く特異度は高い：誘発されなくても反射性失神は否定できません
- 頭部CT・脳波・頸動脈エコーを、狙いなく一式で行わない
④ 診断 ── 帰してよいか
- 初期評価で決まらなければ、心原性のリスク所見を探します
- あれば：基礎心疾患と心機能を調べ、運動負荷心電図・ホルター・長時間の心電図記録を考えます
- なく、初回かとても少ない：経過観察だけでよい
- Canadian Syncope Risk Score（CSRS）：救急外来で原因が決まらなかった人の、30日以内の重い転帰を予測します
- 9項目で −3〜+11点
- 血管迷走神経性の素因：−1点
- 心疾患の既往：+1点
- 収縮期血圧 90 未満か 180 mmHg 超：+2点
- トロポニンの上昇：+2点
- QRS 軸の異常：+1点
- QRS 幅 130 ms 超：+1点
- QTc 480 ms 超：+2点
- 救急外来での診断：血管迷走神経性 −2点
- 心原性 +2点
- 検証では、重い転帰は超低リスク群でほぼゼロ、超高リスク群で約半分
- 0点以下は帰宅
- 1〜3点は帰して心電図記録
- 4点以上は短期の入院、が提案されています
- 🚨 国際的な検証では、点数の力の多くを「救急医の診断」の1項目が担っていました：スコアは臨床判断を置き換えません
- 9項目で −3〜+11点
- てんかん発作との見分け
- 意識消失の長さ：失神は1分以内が多い
- てんかんはやや長い
- けいれん：不整脈性失神でもしばしば出る（数秒〜15秒ほど）
- 発作後のもうろう・失見当識：失神では出ない
- 咬舌：失神は舌の前面
- てんかん発作は舌の側面
- 眼：失神もてんかんも開眼が多い
- 心因性発作は閉眼が多い
- 意識消失の長さ：失神は1分以内が多い
- 心抑制型の血管迷走神経性失神は、十数秒の心停止とけいれんを伴い、てんかんと誤診されることがあります
⑤ 治療
- 反射性失神
- 起立性低血圧
- 心原性失神：元の病気を治します
- 徐脈：ペースメーカ
- 頻脈：カテーテルアブレーション・抗不整脈薬・ICD
- 大動脈弁狭窄症・肺塞栓症・大動脈解離：それぞれの治療
- 運転免許の更新では「病気を原因として、または原因は明らかでないが、意識を失ったことがある」かを申告します
次に読むもの
書いた人：神経内科専門医