⏱ 先に結論
- 何か：脳の動脈が詰まって起きる梗塞
- 時間が治療を決める
- いつ疑うか：突然の片麻痺・失語・構音障害・視野の欠け・めまいと失調
- 起床時に気づいた麻痺
- 何で決めるか：単純CTで出血を除き、MRIの拡散強調像（DWI）で梗塞を確かめ、CTA・MRAで主幹動脈閉塞を探す
- 何をするか：発症4.5時間以内なら rt-PA
- 主幹動脈閉塞なら血栓回収
- 6時間以内が基本、画像で選べば24時間まで
- 発症時刻が分からなければ最終健常確認から数える
- 発見から4.5時間以内なら DWI/FLAIR ミスマッチで rt-PA を考える
- 🚨 rt-PA の適応があるなら、血栓回収の前に開始する
① 疑う場面
- 突然の片麻痺・失語・構音障害・視野の欠け・めまいと失調
- 起床時に気づいた麻痺：発症時刻が分からない
- 市民向けの合言葉は ACT FAST（Face・Arm・Speech・Time）
- 5つの症状は、どれも突然起こります
- 片側の手足・顔の麻痺やしびれ
- ろれつ・失語
- 力はあるのに立てない・歩けない・ふらつく
- 片眼の視力消失・複視・視野の半分の欠け
- 経験したことのない激しい頭痛
② 部位ごとの症候
- 症候は、詰まった動脈で決まります
- 中大脳動脈
- 対側の片麻痺：下肢より上肢と顔が重い
- 片側の感覚消失・対側の同名半盲・構音障害
- 優位半球
- 非優位半球
- 前大脳動脈
- 対側の片麻痺：下肢で重い
- 尿失禁・無関心・把握反射・歩行失行
- 後大脳動脈
- 対側の同名半盲
- 記憶障害
- 一側の動眼神経麻痺
- ヘミバリスム
- 眼動脈（内頸動脈の枝）：片眼の黒内障
- 椎骨脳底動脈
- 眼振・回転性めまい・嚥下困難・構音障害・複視・失調
- 交叉性の感覚と運動の障害
- 脳底動脈の完全閉塞
- 意識障害・昏睡
- 延髄：延髄外側症候群・延髄内側症候群
- 穿通枝（ラクナ梗塞）：皮質の症状がない
- 純粋運動性片麻痺・純粋感覚性脳卒中・失調性片麻痺・構音障害－手不器用症候群
③ 検査の読み方
- 単純CT
- 超急性期の脳梗塞はほとんど変わらない
- 脳出血は高吸収がすぐ見える
- 早期虚血変化
- 血管の閉塞
- hyperdense MCA sign：M1閉塞
- dot sign：分枝の閉塞
- 早期虚血変化が3時間以内に見えるのは31%
- ∴ CTが正常でも脳梗塞を否定できない
- 広汎な早期虚血変化
- rt-PA の適応外
- 「広汎」の目安：中大脳動脈領域の3分の1
- MRI
- DWI は、発症して間もない梗塞を最も早く映します
- DWI で梗塞が見えるときの FLAIR の信号で、発症からの時間を見ます
- FLAIR で明瞭でない（DWI/FLAIR ミスマッチ）：発症4.5時間以内の可能性が高い
- FLAIR でも明瞭（ミスマッチなし）：4.5時間以内とは言えない
- ∴ rt-PA の適応外
- CTA・MRA：主幹動脈閉塞（内頸動脈・中大脳動脈M1）を探す
- あれば血栓回収
- CT灌流画像：core/penumbra mismatch
- 6〜24時間の血栓回収はミスマッチで決める
④ 似た病気と、見落としやすいもの
- 急性大動脈解離を合併した脳梗塞には rt-PA を使いません（適応外）
- 🚨 rt-PA の承認から1年半で、気づかずに投与された10例が亡くなりました
- 直前の胸痛・背部痛
- 血圧低下
- 末梢の脈が弱い
- 上肢の収縮期血圧の左右差（20 mmHg超）
- 大動脈弁逆流の雑音
- 胸部X線の上縦隔の拡大
- 低血糖：補正して症状が消えるかを見る
- 血糖異常を補正しても神経症状が続き、脳梗塞と診断できるなら、rt-PA の適応外にしない
- 補正したあとも症状が長引くことがある
- ∴ とくに慎重に
- 痙攣のあとの麻痺：てんかんの可能性が高ければ rt-PA の適応外
- 延髄外側症候群：手足の麻痺が出ず、立てないほどのふらつきと飲み込みにくさで来る
- 起床時の発症：最終健常確認から数える
⑤ 治療 ── 使う順
- 順序
- ① 単純CTで脳出血を除外する
- ② 発症時刻を確定する：不明なら最終未発症時刻
- ③ rt-PA の適応を判定
- ∴ 適応なら先に開始
- ④ 主幹動脈閉塞があれば血栓回収へ
- 口から食べさせる前に、嚥下のスクリーニングをする：決まった手順で行う施設では肺炎が少ない
- ① 静注血栓溶解：rt-PA（アルテプラーゼ）
- 適応は発症から4.5時間以内
- 発症時刻が不明なら最終健常確認から数える
- 用量は 0.6 mg/kg：10%を急速に投与し、残りを1時間で
- 海外の 0.9 mg/kg と取り違えない
- 🚫 適応外（禁忌）：指針の表3の1項目でも当てはまれば行わない
- 時間・既往歴・臨床所見（急性大動脈解離の合併など）・血液所見・抗凝固中・CT/MR
- 治療開始前に必ず血糖と血小板を測る
- DOAC の最終服用から4時間以内は適応外
- ⚠️ 慎重投与：81歳以上・NIHSS 26以上・痙攣など
- 適応の可否を慎重に検討する
- 投与前は「時刻・画像・血圧・採血」の4つを見る
- 血圧の目標：投与前は 185/110 未満
- 投与後24時間は 180/105 以下
- 脳出血では下げる目標が違う
- 投与後24時間は抗血栓薬を入れない
- 急変は出血として扱う
- 適応は発症から4.5時間以内
- ② 機械的血栓回収療法
- rt-PA が効きにくい病変（内頸動脈閉塞など）こそ考える
- 🚨 NIHSS 6以上：静注血栓溶解を行うかどうかに関わらず、6時間以内に遅滞なく開始
- 🚨 rt-PA の適応があるなら、血栓回収を始める前に rt-PA を開始する
- 症例によっては最終健常確認から24時間以内まで適応になります
- 6〜24時間の判定は、画像のミスマッチで決める（DAWN・DEFUSE 3）
- ∴ 発症時刻不明でも、画像で救える例がある
- rt-PA が禁忌でも、血栓回収はできる
- ③ 二次予防：非心原性は抗血小板薬、心原性は抗凝固薬
- 非心原性：アスピリンを発症直後から
- 軽症の亜急性期までは DAPT
- 長期の2剤併用ならシロスタゾール＋アスピリンかクロピドグレル
- 心原性（非弁膜症性心房細動）：DOAC
- 非心原性：アスピリンを発症直後から
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書いた人：神経内科専門医