⏱ 先に結論
- 何か：急性心不全の血行動態を「うっ血しているか」と「灌流が足りているか」の2本の軸で4つに分ける分類
- いつ使うか：急性心不全・急性心筋梗塞の初療で、利尿か、輸液か、強心薬・補助循環かを決めるとき
- 何で分けるか：Forrester は肺動脈楔入圧 18 mmHg と心係数 2.2 L/分/m² の実測
- Nohria-Stevenson は身体所見
- 何をするか：うっ血だけなら利尿薬・血管拡張薬
- 低灌流だけなら輸液
- 両方なら強心薬と補助循環
- Swan-Ganz カテーテルのルーチン留置は死亡を減らさない
- ∴ ふだんは身体所見で分ける
① どんな分類か
- 2本の軸
- うっ血しているか：wet・dry
- 灌流が足りているか：warm・cold
- Forrester 分類：急性心筋梗塞の急性期の血行動態から作られた分類です
- Nohria-Stevenson 分類：ベッドサイドの身体所見だけで、同じ4つに分けます
- クリニカルシナリオ（CS）分類は、初期対応のための別の切り口で、来院時の収縮期血圧で分けます
② Forrester 分類 ── カテーテルで測る
- 肺動脈楔入圧（PCWP）と心係数（CI）で4群
- I 群：ポンプ失調なし
- PCWP 18 mmHg 以下
- CI 2.2 L/分/m² 超
- 一般的な治療
- II 群：肺うっ血
- PCWP 18 超
- CI 2.2 超
- 利尿薬と血管拡張薬
- III 群：前負荷が足りない（脱水・右室梗塞・徐脈など）
- PCWP 18 以下
- CI 2.2 以下
- まず輸液、ときにカテコラミン
- 徐脈には一時ペーシング
- 🚨 IV 群：半数以上が心原性ショック
- PCWP 18 超
- CI 2.2 以下
- カテコラミンで改善しなければ IABP・VA-ECMO
- I 群：ポンプ失調なし
- 🚨 ICU 患者の前向きメタ解析で、Swan-Ganz カテーテルを使っても死亡率は変わらず、適応は狭まりました
③ Nohria-Stevenson 分類 ── 身体所見で取る
- 4つのプロファイル
- A：dry-warm（うっ血も低灌流もない）
- B：wet-warm（うっ血だけ）：約半分で、いちばん多い
- 🚨 C：wet-cold（うっ血と低灌流の両方）
- L：dry-cold（低灌流だけ）：いちばん少ない
- うっ血の所見（wet）
- 肺うっ血
- 起坐呼吸
- 発作性夜間呼吸困難
- 前屈呼吸苦（bendopnea）
- 肺ラ音
- III音とIV音
- 体うっ血
- 頸静脈怒張
- 下肢と全身の浮腫
- 胸水と腹水
- 肝頸静脈逆流
- 肺うっ血
- 低灌流の所見（cold）
- 脈圧の狭小
- 四肢の冷感
- 傾眠
- 乏尿と腎機能の悪化
- B と C は、死亡か緊急の心移植のリスクを上げます：NYHA III・IV 度に絞っても、予後の情報を足します
- Forrester 分類に似た4つの病態に分け、治療方針の決定に役立ちます
④ クリニカルシナリオ分類との違い
- CS 分類は、来院時の収縮期血圧と症状で5つに分けます
- CS1：収縮期血圧 140 mmHg 超
- CS2：100〜140 mmHg
- CS3：100 mmHg 未満
- CS4：急性冠症候群の徴候がある
- CS5：右心不全だけ
- 切り口の違い
- Forrester・Nohria-Stevenson：体液（うっ血）と灌流
- CS：来院時の血圧
- Killip 分類は、急性心筋梗塞のあとの所見（主に肺の聴診）で分ける分類です
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書いた人：神経内科専門医