⏱ 先に結論
- 刺す前：意識障害・局所神経徴候・新しいけいれん・免疫不全などがあれば先に CT
- 血小板と抗凝固薬を見る
- 細菌性髄膜炎を疑うなら、CT を待たずに血液培養のあと抗菌薬
- 針は atraumatic（ペンシルポイント）：穿刺後頭痛が1割から4%ほどに減る
- 抜く前に内筒を戻す
- 穿刺後の安静は頭痛を防がない
- 触って数えた椎間は1つ上にずれやすい
- ∴ 迷ったらエコー
① してはいけないとき・先に確かめること
- 先に CT を撮る人
- 免疫不全・中枢神経の病気の既往・新しいけいれん・うっ血乳頭・意識障害・局所神経徴候
- これらが1つも無ければ、CT が正常である見込みは97%
- 60歳以上も CT の異常と関係していました
- 本邦の細菌性髄膜炎ガイドラインの検査の章
- 🚨 細菌性髄膜炎を疑って CT を撮るなら、血液培養
- 出血
- 初圧が高くても、抜くことが治療になる病気がある
② 手順（使う順に1行ずつ）
- 体位は側臥位・膝を抱え、背骨を水平に一直線：初圧を測るなら側臥位
- 両腸骨稜を結ぶ線（Tuffier 線）が L4 棘突起の高さ：L3/4 か L4/5 で刺す
- 針は 22G の atraumatic 針：Quincke 針と Whitacre 針の先の形
- 内筒を入れたまま刺し始める：表皮が持ち込まれて類表皮腫ができた報告がある
- 棘突起の間を通る角度で進める：皮膚から硬膜までの針の道筋
- 黄色靱帯までは約5cm
- 髄液はその1cmほど先
- 内筒をゆっくり抜いて5秒待つ
- 出なければ内筒を戻して2〜3mm 進める
- 初圧は液面の上端で読む：基準は 10〜25 cmH2O
- 針を抜く前に内筒を戻す
- 終わったら圧迫の包帯は要らない
- 楽になればすぐ動いてよい
③ うまくいかないときの TIPS
- 骨に当たる
- 入らない・場所が分からない
- エコーで椎間を確かめると、失敗が5分の1ほどに減り、血の混じる穿刺も減る
- 肥満・棘突起が触れにくい人で特に使う
- 刺す直前に印を付け、そのあと体位を変えない
- 座位にすると棘突起の間が広がる：ただし初圧は側臥位でないと正しく測れない
- 触って決めた椎間は、半数で1つ上
- 合っていたのは3割
- 肥満でずれやすい
- 脊髄の下端は、T12 の中ほどから L3 の上まで人によって違う
- ∴ 上の椎間で刺さない
- 正中で入らなければ、正中から1〜2cm 外から刺す（傍正中法）
- 比べた研究は無いが、現場でよく使われる
- エコーで椎間を確かめると、失敗が5分の1ほどに減り、血の混じる穿刺も減る
- 髄液が出ない
- 針を90度回してもう一度見る
- 比べた研究は無いが、現場でよく使われる
- 針を90度回してもう一度見る
- atraumatic 針の手ごたえ
- 初圧が高く出た
- 従来の針（Quincke）しか無いとき
④ 合併症と、その避け方
- 穿刺後頭痛：起き上がると悪化し、横になると楽になる
- 脊髄の損傷：L3/4 より上で刺さない・椎間はエコーで確かめる
- 脊髄の血腫：血小板と抗凝固薬の確認（①）
- 脳ヘルニア：①の CT の基準に当たる人は先に画像
次に読む文献
- 針の選び方から検体の扱いまで、図つきで手順を通して読める（2014）
- atraumatic 針で穿刺後頭痛が半分以下に減り、成功率は変わらないことが分かる（2018）
- メタ解析をもとに、atraumatic 針を全員に勧める強い推奨の理由と、刺しにくいときの工夫が分かる（2018）
書いた人：神経内科専門医