⏱ 先に結論
- 入れる前：PICC で代えられないか
- 脱水・やせ・肥満・凝固障害・肺の病気を読む
- 全例リアルタイムのエコーで、針先を見ながら刺す
- 🚨 ダイレーターの前に、ワイヤーが静脈の中にあるのを短軸と長軸の両方で見る
- ダイレーターは5cm まで
- 部位：鎖骨下は感染と血栓が少ない
- 気胸は鎖骨下で多い
- 大腿は成人では避ける
- 🚨 太いものが動脈に入ったら、その場で抜かない
① してはいけないとき・先に確かめること
- リスクが高ければ、PICC を含めた代わりを考える
- 予定の挿入で血小板2万/μL 未満なら、血小板輸血を考える
- 部位の選び方
- 血流感染と症状のある血栓は、鎖骨下がいちばん少ない
- ドレーンの要る気胸は、鎖骨下で多い
- 成人では大腿を避ける
- 透析の人・進んだ腎臓病では鎖骨下を避ける
- 理由は狭窄
- 大腿に入れたら、できるだけ早くほかの部位へ替える
- 本人・家族に、要る理由・合併症・術者交代や中止があること・代わりの方法を書面で説明する
② 手順（使う順に1行ずつ）
- 全体の流れ：エコーを使う6つの段取り
- ① タイムアウト
- 術者と介助者で、リスクと「難しければ替わる・やめる」をそろえる
- ② モニター（SpO2・心電図・血圧）と救急カートを置く
- ③ 内頸・鎖骨下は頭を10〜20度下げる
- ④ 首は反対へ30度ほど回す
- ⑤ 帽子・マスク・滅菌ガウン・滅菌手袋・全身を覆う滅菌ドレープ
- ⑥ 消毒は 0.5% を超えるクロルヘキシジンアルコール
- ⑦ 刺す直前にもう一度エコーで、静脈の太さ・つぶれ・深さ・動脈との位置を見る
- ⑧ リアルタイムのエコーで針先を見ながら刺す
- ⑨ 針は静脈の深さに合った長さで、細いもの
- 🚨 ⑩ ワイヤーが静脈の中にあるのを、短軸と長軸の両方で見る
- ⑪ ワイヤーは抵抗があれば押さない
- ⑫ 内頸では20cm 以上入れない
- 🚨 ⑬ ダイレーターは力を入れずワイヤーに沿わせて滑らせる
- 5cm まで
- 皮膚が硬ければメスで小さく切る
- ⑭ ワイヤーを抜いたら、残っていないか確かめる
- ⑮ 先端は胸部 X 線で、気管分岐部より頭側の上大静脈に
- ⑯ ルーメンは要る数だけ
- ⑰ 要らなくなったらすぐ抜く
③ うまくいかないときの TIPS
- 静脈がつぶれる・細い
- 逆血が無い
- 静脈か動脈か迷う
- ワイヤーが迷い込む
- 右内頸から右鎖骨下・左腕頭・奇静脈へ迷い込む
- エコーで中枢側まで追う
- ワイヤーで不整脈が出たら、すぐ引き戻す
- 右内頸から右鎖骨下・左腕頭・奇静脈へ迷い込む
- 位置が怪しい
- 1つでもあれば側面 X 線か CT・造影
- 入れるとき抵抗があった
- 逆血が無い・引けない
- X 線正面で位置が怪しい
- エコーは X 線より早く気胸と位置異常を見つける
- 1つでもあれば側面 X 線か CT・造影
④ 合併症と、その避け方
- 動脈の誤穿刺
- エコーで動脈の誤穿刺が減る
- 7Fr 以下のカテーテルが圧迫できる所に入っただけなら、抜いて10分圧迫
- 🚨 太いカテーテル・ダイレーターが動脈に入ったら抜かない
- 抜いて圧迫した人の半数に大きな合併症が出た
- 外科・血管内で直した人は0
- 鎖骨下動脈に入ったカテーテルの造影と、ステントグラフトで塞いで抜いた所
- CT か造影で見る
- 関係する科に相談
- 気胸
- 血管外・心タンポナーデ
- 空気塞栓
- 入れるのも抜くのも、足を上げて静脈圧を上げた体位で
- 抜いた後は密封のドレッシング
- 腕頭静脈の中の小さな空気の CT
- カテーテル関連血流感染
- 手指衛生・全身の滅菌バリア・クロルヘキシジン・大腿を避ける・要らなくなったら抜く、をまとめて守る
- 救急で清潔が守れずに入れたものは、48時間以内に入れ替える
- 感染を防ぐ目的で、決まった間隔の入れ替えはしない
- 透析用の太いカテーテル
次に読む文献
- 部位ごとの解剖・穿刺法・静脈の確かめ方を図つきで（2017）
- 亡くなった例から作った12の提言（2023）
- エコーの当て方（短軸・長軸）と、針の見え方（out-of-plane・in-plane）が分かる（2017）
書いた人：神経内科専門医